מירי שפר-מוסנזון

 על סדר היום הישראלי נמצאת בשנים האחרונות השאלה של מדיניות החיסונים. הנושא עולה לכותרות אחת למספר חודשים. לעתים זו הופעה של נגיף שמעורר את הדיון, כפי שהיה בקיץ 2013 עם איתורו של נגיף פוליו אלים במערכות הביוב בדרום הארץ. לעתים נושא החיסון תופס את תשומת ליבנו בגלל היבטים עונתיים: בחודשי הסתיו אנחנו שומעים את הפרסומות של קופות החולים, של ארגוני הרופאים, ושל משרד הבריאות הקוראות לציבור להתחסן בפני נגיף השפעת.

 בקרב חלקים גדלים של האוכלוסייה בארץ עולים ספקות לגבי נחיצות החיסונים או התועלת שבהם. התוצאה היא ירידה ברורה ומתמשכת בשיעור התינוקות והילדים המתחסנים. הטענות שמועלות נגד חיסונים הם מסוגים שונים. יש המצביעים על היות החיסון הליך בלתי הפיך. טיעון אחר עולה ברוח ליברטאנית: מדיניות החיסונים היא כפיה וחדירה של המדינה לפרטיות האזרחים במובן החריף ביותר. זו חדירה לגופו של אדם, למרחב האינטימי ביותר. זאת ועוד, לא רק שהרשויות חותרות למשטר את אופן גידול הילדים ומונעות מהורה לגדל את ילדו לפי הבנתו; הן גם מאלצות את הרך הנולד לעבור הליכים רבים וכואבים בלי לשאול לרצונו (טיעון דומה מעלים הורים שמבקשים לדחות את ברית המילה לגיל מאוחר יותר). טיעון אחר נגד חיסונים מפקפק בצורך הרפואי או אפילו בתועלת הרפואית שבחיסון. טיעון זה קשור לעתים בתפיסה ניו-אייג'ית, שרואה מודל לחיקוי בתקופות בעבר, שבהן ניתן לגוף האנושי החופש להתמודד עם אתגרי הטבע ללא התערבות חיצונית. במקרים אחרים הטיעון מתקשר דווקא לטענות מדעיות, לכאורה, לקשר בין חיסונים והחומרים המרכיבים אותם לבין תופעות של הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, ועוד. סוג נוסף של טיעונים נגד חיסונים טוען למוסר מפוקפק: החיסון עשוי לעודד אנשים שלא לשמור על עצמם. הדיון הזה עולה למשל בהקשר של חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV), שחוגים דתיים חוששים שיעודד התנהגות מינית חופשית.   

 הטיעונים הללו נגד חיסונים נוגעים באחד המאפיינים היסודיים של המערכת הרפואית המודרנית: היא קשורה בטבורה במדינה המודרנית, כל מדינה מודרנית, וזו ריכוזית וכוחנית: יש לה מחויבויות רבות כלפי האזרחים, אך גם סמכויות רבות. אחד מתחומי החיים שבהם מתבטאות במיוחד מחויבות המדינה לאזרחיה וגם יכולתה של המדינה לפלוש לחייהם הוא שירותי רפואה ובריאות.

 לקשר הגורדי הזה, בין מדינה לבריאות, קשר שקיים בכל העולם, יש הקשרים מיוחדים במזרח התיכון. הואיל ובחיסונים עסקינן, אדגיש כאן היבט אחד מסוים: במזרח התיכון – בשונה ממקומות אחרים בעולם – כבר היתה מסורת מקומית בת מאות שנים של חיסונים במסגרת הרפואית העממית, ואלו היו מוכרים ומקובלים מאוד. במערב, למשל, התנגדות לחיסונים היתה נעוצה, בין השאר, בחשש מפרקטיקה בלתי מוכרת ואולי מפחידה. אך כאן במזרח התיכון הסיבה לחשדנות היתה אחרת: לא עצם הפרקטיקה, ואולי אפילו לא קליטה של ידע רפואי חדש שמקורו במערב, אלא כניסתו של שחקן חדש לזירה הרפואית בדמות המדינה המודרנית היא שעוררה לראשונה התנגדות לפרקטיקה קיימת.

 ברפואה המזרח-תיכונית הטרום-מודרנית התפתחה שיטה של חיסונים נגד אבעבועות שחורות. לא היתה מדיניות חיסונים ממלכתית מקיפה, אך ישנן עדויות הן על הכרות והן על שימוש בחיסון זה באתרים שונים במזרח התיכון ובתקופות שונות.  העדות הראשונה המוכרת לנו כיום לחיסון שכזה מגיעה מראשית המאה השמונה-עשרה מן העיר אדירנה (כיום במערב תורכיה בסמוך למשולש הגבולות עם יוון ובולגריה). המתעדת היתה ליידי מרי וורטלי-מונטגיו, אשתו של שגריר אנגליה לחצרו של הסולטאן, אחמד השלישי (שלט 1703-1730). בדרכה לאסתנבול, בירת האימפריה, היא עברה באדירנה, ושם חזתה בנשים מבוגרות שחיסנו צעירים מקומיים נגד אבעבועות כחלק מטקס עונתי בחודשי הסתיו על-ידי הדבקתם בנוזל מוגלתי שנלקח מאבעבועות של חולה. האירוע השאיר בה חותם עז: אחיה והיא חלו במחלה. אחיה נפטר, והיא אומנם החלימה, אך האבעבועות השאירו חטטים בעור פניה, ולתחושתה כיערו אותה.  לכן כשראתה את החיסון באדירנה היא מצאה בו תועלת רבה ומיהרה לחסן את בנה היחיד. לאחר חזרתה ללונדון, היא יזמה מסע ציבורי למען הכנסת החיסון לאנגליה. היא ניצלה את קשריה ומעמדה באליטה כדי לקדם את היוזמה בקרב המשפחה המלכותית, רופאים בכירים, חברי פרלמנט, ואינטלקטואלים. היא נתקלה בחשדנות רבה, מהחוגים הרפואיים והדתיים, אבל הדיון שהיא החלה בחברה הבריטית הכשיר את הקרקע לחיסון אחר נגד אבעבועות: החיסון שהתגלה בסוף המאה השמונה-עשרה בידי אדוארד ג'נר, רופא כפרי אנגלי, שגילה בעקבות תצפיות מדעיות בנשים חולבות, שאלו שחלו באבעבועות בקר, מחלה קלה בבני אדם, היו מחוסנות מפני אבעבועות שחורות, המחלה האלימה יותר. זרימת הידע ממזרח למערב בדבר חיסון עממי מלמטה, התגלגל לחיסון זהיר יותר, שטוען לאמת מדעית, שזרם מאוחר יותר ממערב למזרח.

מרי וורטלי מונטגיו בשמלה עות'מאנית, סביבות 1756. עבודה של הצייר השוויצרי ליאוטרד (Jean-Étienne Liotard (1702–1789

 גם באיזור חברון בראשית המאה העשרים תועד מנהג מקומי של חיסון חולים נגד אבעבועות שחורות. המטפל המקומי ניצל את מחלתה של אחת המקומיות כדי לחסן את ילדי הכפר. בהתאם למסורת הרפואית המקובלת במקרים אלו, הוא נטל נוזל מהאבעבועות של החולה, חרץ חתך בגב היד של הילדים בין האגודל לאצבע, והכניס את הנוזל פנימה. בעקבות חיסון שכזה, שמתבסס על חומר הנושא את הנגיף הפעיל, פרצה ב-1921 מגיפה באיזור חברון, ורשויות המנדט התערבו. רשויות הבריאות המנדטוריות ביקשו לחסן את המקומיים באופן המוני, אך נתקלו בהתנגדות חריפה: ילדים הוחבאו במערות מסביב לכפרים, לבל יגיעו אליהם פקידי המנדט ויחסנו אותם (ואולי כך יסמנו אותם, יתעדו אותם, לצורך כזה או אחר של השלטונות). ההתנגדות לא היתה לעצם החיסון — אלו אותם ילדים שחוסנו קודם לכן בידי המטפל המקומי והיו חלק מהסיבה להתפרצות המחלה; חלקם כבר היו בשלבי מחלה פעילה. הקהילה עדיין תמכה בחיסון המסורתי, ומעמדו של המטפל המקומי לא נפגעו כלל בעקבות המגיפה. אדרבא, יוקרתו של המטפל אולי אפילו התחזקה, אחרי שהבריטים אסרו אותו על תפקידו בסיפור. ההתנגדות של הקהילה היתה לחיסון הבריטי. העובדה שהחיסון בו השתמשו הבריטים בתחילה התגלה כלא יעיל, לא סייעה למקומיים להתגבר על רתיעתם. רק אחרי שהובאו ממצרים חיסונים חדשים ויעילים יותר, האוכלוסיה החלה לשתף פעולה עד שהמגיפה רוסנה ולבסוף חוסלה.

חשד בריא? קריקטורה משנת 1802 של האמן הבריטי ג'יימס גילראי המציגה את ממציא חיסון האבעבועות אדוארד ג'נר מחסן אישה מבוהלת כשמסביבה אנשים שחוסנו כבר, שפרות בוקעות מחלקי גופם השונים. הקריקטורה מלעיגה על השמועות שרווחו אז באשר להשפעות החיסון החדש.

 הן באדירנה והן בחברון המדובר היה בחיסון על-ידי הדבקה של חומר פעיל. בשני המקרים אנחנו פוגשים מטפלים-מחסנים עממיים, גברים ונשים כאחד. ובשני המקרים החיסון היה חלק מהרפואה העממית המקומית, כלומר תופעה מאוד ספציפית. לא היתה טענה לאמת (מדעית) רחבה יותר, כזו הטוענת לאפשרות ליישם את החיסון גם בהקשרים אחרים – מחלות אחרות, מקומות אחרים, זמנים אחרים, או מטפלים אחרים. ובעיקר לעניינו חשוב לומר: השלטונות לא היו מעורבים.

 עת נכנס החיסון המודרני למזרח התיכון החלה ההתנגדות. אומנם ההליך היה מוכר, אך ההקשר היה שונה לגמרי, וההקשר הפוליטי-רפואי החדש, וליתר דיוק הזהות של המחסן החדש, הרתיעה. כך במצרים במהלך המאה התשע-עשרה, כך בתורכיה ובלבנט, וכך גם בארץ-ישראל/פלסטין אפילו בראשית המאה העשרים. בני הזמן הבינו שכוונתה של המדינה אינה רק להיטיב את בריאות הציבור. החשד היה בריא: אכן למדינה היה סדר יום אותו ביקשה לקדם באמצעות חיסונים, והוא כלל שליטה באוכלוסיה כדי לגיסהּ לצרכי שונים, שלא בהכרח הוסברו לציבור או נידונו באופן פתוח.

 כך גם כיום בראשית האלף השלישי. אין תחליף הולם למערכת ממלכתית שדואגת לבריאות הציבור באופן רחב ושיוויוני, אך קיים גם חשד שהמדינות אינן חולקות תמיד את מלוא המידע בנוגע לחיסונים. העדר השקיפות המלאה גורם בקהלים מסויימים לרתיעה או הימנעות מחיסון, וזו מחלישה את בריאות היחיד ואת בריאות הציבור. חיסונים הם כלי חיוני ברפואה מונעת ובעל יעילות מוכחת בהורדת התחלואה והתמותה. המדינה היא האמצעי לאספקת השירות הזה, אך בהעדר שקיפות מלאה, המדינה גם פוגעת ביכולתה לספק את השירות. 

* ד"ר מירי שפר-מוסנזון היא  מרצה בכירה וסגנית ראש החוג להיסטוריה של המזרח התיכון ואפריקה באוניברסיטת תל אביב.